Formulir Ujian Kenshi

Formulir-24
PERMOHONAN UJIAN KENSHI

- Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; Pengprov; Pengkab atau Pengkot; Pengdo
- Harap diketik atau ditulis tangan dengan huruf cetak

Kepada Yth.
PB PERKEMI
di Jakarta.

Salam Persaudaraan,

Dengan ini saya sampaikan permohonan untuk dapat mengikuti ujian kenaikan tingkat menuju KYU ____/ DAN _____*).

N a m a Lengkap : ___________________________________________________.
Nomor Induk Kenshi (NIK) : ___________________________________________________.
Alamat rumah/telepon : ___________________________________________________.
e-mail : ___________________________________________________.
Pekerjaan/sekolah* : ___________________________________________________.
Alamat pekerjaan/sekolah* : ___________________________________________________.
Telepon pekerjaan/sekolah* : ___________________________________________________.
Alamat Darurat & Telepon : ___________________________________________________.
Tanggal Ujian Terakhir : ___________________________________________________.
Sertifikat Tingkatan Tertinggi : Nomor_____________________, tanggal________________.
Yg Dimiliki

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.


Mengetahui: __________________________, 20___
Pengdo _________________ Pemohon



___________________________ _____________________________
Nama : __________________ Nama :_______________________
Jabatan : __________________


*) coret yang tidak perlu.-

Lampiran : 1. 2 Helai Pas Foto (2 1/2 x 3), 2 Helai Pas Foto(3 x 4)
2. Uang Ujian Rp. ______________



* Coret yang tidak perlu.

Formulir-26
PERMOHONAN UJIAN PENGURUS

Dojo : ........................................ Kota/Kabupaten* : ........................................ Provinsi : .............................................
Salam Persaudaraan,
Dengan ini kami sampaikan permohonan sekaligus rekapitulasi kenshi-kenshi kami yang akan mengikuti ujian kenaikan tingkat, dengan catatan mereka telah memenuhi persyaratan teknis dan/atau administrasi
No NAMA LENGKAP
NIK UJIAN KE UJIAN TERAKHIR NO. SERTIFIKAT
KYU/DAN TGL/BLN/THN TEMPAT/KOTA TERAKHIR











Menyetujui : Menyetujui : Menyetujui
PB. PERKEMI PERKEMI Pengprov ........................ PERKEMI Pengkab/Pengkot* ............... PERKEMI Pengdo .......................

___________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Nama : ________________ Nama : __________________ Nama : __________________ Nama : __________________
Jabatan : ________________ Jabatan : __________________ Jabatan : __________________ Jabatan : __________________
Tanggal : ________________ Tanggal : __________________ Tanggal : __________________ Tanggal : __________________

Lampiran : Formulir-24 dan Formulir-25 dari setiap Kenshi di atas.

* Coret yang tidak perlu.

Formulir-27
TABULASI PENILAIAN UJIAN
Menuju KYU/DAN ___


No.
Nama
NIK
Pengprov
Pengkab/Pengkot*
Pengdo

Ujian Tertulis
dan/atau Lisan
Ujian Praktek
Jumlah Nilai
Lulus (L)/
Tidak Lulus (TL)
Sejarah, Organisasi dan Manajemen Kempo dan Perkemi Filosofi, Disiplin, Etika dan Teori Teknik Kempo Penguasaan Teknik Kempo Penerapan Teknik Kempo
















Ujian ini dilaksanakan pada: Koordinator Tim Penguji PB/Pengprov/Panpel Gashuku
1. Kegiatan : ___________________________

2. Tempat : ___________________________

3. Tanggal : ___________________________ _______________________ __________________________

Nama: ................................... Nama : .......................................
Tingkat:............................DAN. Jabatan : ....................................

Formulir-28
LAPORAN HASIL UJIAN


Menuju Kyu/DAN *) : __________________
Tempat Ujian : __________________ Tanggal Ujian : ______________
Mandat Penguji : __________________ Tanggal Mandat : ______________
Nama Penguji : 1. ________________ Sertifikat Penguji No. : ______________
2. ________________ Sertifikat Penguji No : ______________
3. ________________ Sertifikat Penguji No. : ______________

No. NAMA DOJO NIK Lulus / Tidak Lulus

























*) Coret yang tidak perlu

PERKEMI Pengprov_____________


_____________________________
Nama : .............................................
Jabatan : .........................................